Aanmelden

Als ouder kunt u uw kind aanmelden door onderstaand formulier in te vullen. Na uw aanmelding wordt uw hulpvraag binnen een week binnen ons team besproken en gekeken welke behandelaar het beste kan aansluiten bij uw hulpvraag. Vervolgens streven wij er naar om zo snel mogelijk een kennismakingsgesprek samen met u te plannen. Dit kennismakingsgesprek is vrijblijvend. Binnen twee weken na aanmelding nemen wij contact met u op voor het plannen van een kennismakingsgesprek. Voor het starten van de hulp heeft u voor uw kind een verwijzing van de huisarts of het sociaal team nodig.

Locatie*

Kies een locatie.

Naam kind*

Geef de naam van uw kind op.

Geboortedatum*

Datum moet in het verleden liggen

Leeftijd kind*

Geef de leeftijd van uw kind op

Geslacht kind*

Geef het geslacht van uw kind aan

Woonplaats kind*

Geef de woonplaats van uw kind op.

Contactgegevens van ouder (1)

Naam ouder*

Geef uw naam op.

E-mailadres*

Geef uw e-mailadres op waarop we u kunnen bereiken

Telefoonnummer*

Enkel cijfers en + of - teken zijn toegestaan.

Contactgegevens van ouder (2)

Naam ouder

Geef uw naam op.

E-mailadres

Geef uw e-mailadres op waarop we u kunnen bereiken

Telefoonnummer

Enkel cijfers en + of - teken zijn toegestaan.

Hoe verhoudt u zich tot de andere ouder?*

Geef de status van uw ouderschap aan

Type traject*

Kies minimaal een type traject.

Wat zijn de problemen waarvoor u uw kind aanmeld?*

Er zijn ongeoorloofde leestekens gebruikt, zoals bijv. < of >

Hoe heeft u ons gevonden?*

Vul ontbrekende gegevens in

Selecteer vakje*

Dit veld is verplicht.